중환자실 사정도구 (통증평가도구, CPOT, RASS, CAM-ICU)

중환자실에서는 환자 상태가 급변하기 때문에, 환자 상태를 정확하게 확인하는 것이 매우 중요하다.

환자 상태 파악하는 데 사용하는 사정도구를 꼭 알고 있어야 한다.

 

중환자실 간호사는 지속적으로 환자를 관찰하고 간호하게 되는데, 사정도구를 이용하여 최소한 3교대 시작과 끝, 그리고 상태가 변화되었을 때마다 기록을 남기게 된다. 신경계 중환자는 Mental이 갑자기 쳐지거나 동공이 열리는 등 상태 변화가 나타날 확률이 높고, 민감하게 대처해야 되기 때문에 2시간마다 기록을 남겼던 것 같다.

 

 

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1. 통증평가 도구

 ① NRS(Numeric Rating Scale, 숫자 통증 등급)

  - 의사소통이 가능한 경우에 사용할 수 있다.

  - 통증이 아예 없는 것은 0점, 죽을 것 같은 극심한 통증이 10이고, 적당히 아픈 게 5점 정도면 지금 몇 점정도에 해당하냐고 질문해서 기록했다.

 

 ② FPRS(Faces Pain Rating Scale, 얼굴 통증 등급)

  - 자신의 통증에 대해 숫자, 말로 표현하기 어려운 환자에게 사용한다.

  - 얼굴그림 중 자신의 통증에 해당하는 것을 고르도록 하는데, 사실 내가 있던 중환자실에서는 대부분의 환자분들이 대화가 가능하든지 아니면 의식이 없든지 둘 중 하나였기 때문에 FPRS는 잘 사용하지 않았다.

 

 ③ FLACC(Face-Legs-Activity-Cry-Consolability Scale)

  - 3세 미만의 소아 환자, 의사소통이 불가능한 환자에게 사용한다.

  - 각 항목(표정, 다리의 움직임, 활동성, 울음, 마음의 안정도)은 0~2점, 총점은 0~10점으로

0점은 Relaxed, 1-3점은 mild discomfort, 4-6점은 Moderate Pain, 7점 이상은 Severe Pain으로 본다.

 

 ④ CPOT(Critical-care Pain Observation Tool)

중환자실 환자의 통증, 진정 및 섬망 관리 ,성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 호흡기내과, 중환자의학과,  전 경 만/대한내과학회지: 제 86 권 제5호 2014. /http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2014.86.5.546

  - Gȅlinas 등(2006)이 개발한 평가도구로 의사소통이 어려운 성인 환자의 통증을 사정할 수 있다.

  - 각 항목(얼굴 표정, 신체의 움직임, 근육긴장도, 인공호흡기의 순응도 또는 발성)은 0~2점, 총점 0~8점으로 높을수록 통증이 높다고 본다.

  - CPOT≥3이라면, 의사에게 보고하고, 필요시 약물적 중재 및 비약물적 중재를 적용하도록 한다.

 

2. RASS (The Richmond Agitation-Sedation Scale)

Christie JM, Dethlefsen M, Cane RD. Unplanned endotracheal extubation in the intensive care unit. Journal of Clinical Anesthesia. 1996;8(4): 289-293. https://doi.org/10.1016/0952-8180(96)00037-2

  - 각성 상태와 인지기능 및 응답에 대한 지속가능성을 바탕으로 평가하는 도구

  - RASS 보면서 약물용량 조절하기도 한다. 인공호흡기 사용하는 환자들은 거의 Sedation 하는데, 그러면 RASS -1 정도를 기대하면서 사정한다. 그런데 그런 환자가 일어나려고 하고 인공호흡기에 동조하지 못하는 RASS +2, +3 정도면 의사에게 꼭 noti 해서 진정제 용량 조절이 필요하다.

 

통증 때문에 RASS 점수가 높게 사정되어 Pain control이 필요하다고 생각되는 경우에도 의사에게 noti 하기. 환자 치료를 위해 의사 선생님들이 적절한 처방을 내릴 수 있도록, 환자 가까이에서 세밀하게 사정해서 필요한 정보들을 제때에 정확하게 전달하는 것도 간호의 일부라고 생각한다.

 

3. CAM-ICU(Confusion Assessment Method for the ICU)

  - ICU 환자들을 대상으로 하는 섬망사정 도구이다. 병동에서도 섬망이 의심되면 사용하기도 한다.

  - 급성으로 발생했고, 주의력 결핍이 있으면서, 의식 수준 변화가 있거나 비체계적인 사고가 나타나면 섬망으로 판단한다.

 

  - 중환자실에 입실한 환자에서 적게는 20%에서 많게는 80%가 섬망이 발생할 수 있다. 워낙에 침대 위에서만 있어야 하고, 낯선 환경에서 낮밤이 어떻게 지나는지도 모르게 있으니 지남력도 떨어지고, 섬망이 발생할 수 있을만하다는 생각이 든다. 아무튼 섬망이 의심될 때 CAM-ICU를 사용하여 섬망인지 아닌지 판단할 수 있다.

 

  - 항목별로 종합적으로 평가하여 판정하게 되는데, 주의력 결핍(청각 이용한 방법이나 그림 이용한 방법사용하는데, 3개 이상 틀리면 양성)과 비체계적인 사고("돌이 물 위에 뜰 수 있나요?", "바다에 물고기가 사나요?" 등 질문, 행동 따라 하기 총 5개 항목에서 틀린 항목이 2개 이상이면 양성)는 환자에게 실제 수행하여 평가해야 한다.